הרטבה היא דבר שכיח בשלב מסוים בחייהם של ילדים בהם יש בריחת שתן לסירוגין באופן לא רצוני. מצב זה נורמלי בגיל הרך (בשנים ראשונות שנתיים וחצי ושלב המעבר עד גיל חמש בערך). הורים שאני פוגשת בקליניקה, בהרצאות או בפניות במייל או דרך האתר לקבלת מענה בנושא העיבוד החושי והפרעת קשב, מתארים תופעה של בריחות שתן ביום ובלילה אצל ילדים מעבר לגיל חמש ואף הרבה מעבר לגיל חמש "הנחשב" לגבול שכבר לא נורמטיבי לצפות בתופעה זו של אי שליטה ומתחיל תהליך רשמי של אבחנה קלינית מצד הרבה הורים שהיו סבלניים עד אז. איני מתימרת להיות רופאה אורולוגית וחשוב לפנות לאבחנה מבדלת רפואית לפני שבודקים כיוונים אחרים. לפעמים לאחר אבחנה של רופא אורולוג יש צורך באבחנות רפואיות אחרות כגון אבחנה פסיכיאטרית או נוירולוגית שישלול הפרעת קשב וריכוז, קושי רגשי-נפשי או אחר. במאמרים קודמים ציינתי את ארבעת האפיונים הנדרשים לגמילה יעילה בילדים שהם בפן הבשלות הפיזיולוגית והרגשית לצד עניין היעילות של עיבוד חושי תקין והבנת כישורים התנהגותיים נכונים בנושא.
הרטבה ראשונית היא בעיה שכיחה
לצורך הרחבת הידע בנושא חיפשתי מקורות מידע רפואיים מקצועיים על בסיס תהליכים אמפיריים מקובלים. מסקירת הספרות המקצועית שערכתי ,שחלקה אני אציין במאמר זה ,כי עלו נתונים המעידים שלמרות שהרטבה ראשונית Primary Enuresis היא בעיה שכיחה המשפיעה על שני המינים אין הרבה מחקרים שחוקרים את ההשלכות בגיל הרך ובהמשך הגילאים, היסודי ומעבר לו. באותה מידה, תדירותה של התופעה יורדת עם הגיל: 8-10% מהילדים מעל גיל חמש סובלים מהרטבה במהלך היום; סביבות גיל שבע , 2-3% מהילדים (בשלב זה יש הבדל קטן במין, כאשר בנות מראות 3-4% לעומת הבנים) ופחות מ -1% לאחר גיל שתים עשרה. ההרטבה לסירוגין במהלך היום , אותו חוסר שליטה בלתי פוסק לעיתים קרובות נחשבת לאי-נוחות בלתי נמנעת ונסבלת מצד ההורים עד אשר- כניסתם של ילדים לכיתה א' .בשלב זה, הורים מבינים את הצורך לחפש מענה טיפולי רחב יותר לילד המתעכב ביחס לבני גילו.
באותו זמן, דאגת ההורים היא נפוצה; אבל לא פחות חשוב, ואף יותר, זו ההשפעה של ההרטבה על הילד עצמו שבאה לידי ביטוי באופן רגשי, התנהגותי וחברתי .הרטבה זו יכולה לבוא לידי ביטוי ב"טיפטוף" קל בלבנים (תחתונים) עד הרטבה של הבגדים עצמם שמהווה גורם משמעותי של לחץ. מתשאול טיפולי שערכתי במסגרת טיפולי בילדים המרטיבים ביום והסובלים ממועקה וחששות קיומיות הם דיווחו על הרטבה כגורם לחץ, חרדה והימנעות מפעילויות חברתיות שמדאיגות אותם במהלך שנות בית הספר שלהם. יתכן שהכמות הדלה של מחקרים בנושא קשור לעובדה שהמצב לרוב משתפר באמצע הילדות .
מחקרים – הקשר ברור בין הרטבה והפרעות פסיכולוגיות או נוירולוגיות
מחקר שבדק את השכיחות, גורמים מנבאים וההשערות לגבי השלכות מה שעתיד להתרחש בעקבות הרטבה ראשונית בילדים, נערך ע"י ד"ר אלן קסל ושותפה למחקר מאוניברסיטת סטוני ברוק שבניו יורק. המאמר שמתאר את המחקר ותוצאותיו פורסם בכתב עת אקדמי פסיכיאטרי לילד ומתבגר במרץ 2017 (כרך 56 מס' 3).המחקר עקב אחרי 559 ילדים בין הגילאים 3-9 שהשתתפו במחקר פרוספקטיבי רב שיטתי ובעל מידע רב . מהממצאים עלה ש 12.7% מהילדים שלקחו חלק במחקר עמדו בקריטריונים של הרטבה לאורך החיים, מה שמצביע על כך שמדובר בבעיה נפוצה בילדות. לבנים יש סיכוי גבוה פי שתיים יותר מאשר בנות להרטבה .
מהמחקר עלו מספר תובנות שיש להפנות אליהם את תשומת הלב הן מצד רופאים ומאבחנים והן מצד הורים כאשר אנו רואים שתופעת ההרטבה נמשכת מעל הגיל המקובל. הרטבות חוזרות ורבות הן בתדירות והן בכמות בגיל 3, יכולים לחזות התפתחות הרטבה ראשונית (primary enuresis) עד גיל 9 שתכלול מאפיינים נוספים כגון חרדת ילדים ,סף רגישות נמוך, רקע של הורות חרדתית, וחוסר סמכות הורית או לא מותאמת . כמו כן, ירידה בכישורים תפקודים כלליים , סימפטומים של מצבי רוח ירודים וסימפטומים של חרדה אחרי גיל 3 יכולים לנבא סיכוי גבוה יותר להמשך ההרטבה עד לגיל 9.
77% מהילדים שקיבלו אבחנה של הרטבה ראשונית בגיל 9 הצליחו להגיע לנסיגה מההרטבות עד לגמילה. עם זאת ילדים שתופעת ההרטבה פחתה בביטוי שלה ואף לבסוף נגמלו ,הראו סיכוי גבוה יותר להיות מוגדרים בעלי הפרעת קשב/ היפראקטיביות- AD(H)D וגם סימפטומים של מצב רוח ירוד עד דיכאון בהשוואה לילדים שלא היה להם רקע של הרטבה.
מחקרים על משפחות ותאומים מצאו קשר גבוה בין דורי להרטבה, מה שמרמז על כך שהגנטיקה משחקת תפקיד חשוב בסיבות וגורמים , אך גם נמצא כי שליש מהמקרים מתעוררים באופן אקראי ,כך שהמחקרים מעלים את הקשר להשפעות הסביבה הקרובה , כמו גם גורמים פיזיולוגיים הכוללים עיכוב ברכישת תפקודים ,תפקוד לא יעיל ומווסת של חומרים כימיים הפוגעים ביכולת עיבוד ושליטה מוטורי –תחושתי של מידע על ידי המוח.
קובץ מחקרים קטן אשר בחן את הקשר בין הפרעת ההרטבה והפרעות פסיכו-נוירולוגיות מצא כי בבני נוער הסובלים בהרטבה נמצא סיכון של 30% של הפרעת קשב וריכוז/ היפראקטיביות (ADHD) וקשיים התנהגותיים מאשר ילדים ללא הפרעה בהרטבה ((Biederman et al .עם זאת, גם כאשר הרטבה לא נראה קשורה בו-זמנית ל- ADHD, היא עשויה לנבא ADHD מאוחר יותר. מכאן ,שהבנת הקשר בין הדברים יכול לסייע ללמוד את סיבות ההתנהגות של ילדים צעירים שטרם ניתן לאבחן ולהגדירן באופן רשמי עקב גילם הצעיר. הרטבה היא קלה להבחנה לעומת הפרעת קשב היפראקטיבית בילדים צעירים שלא פעם מקבלים אבחנות וטיפולים שגויים עקב הערכה לא נכונה של התנהגותם אשר עשויות להוביל להחמרת מצבם מבחינת ההרטבה ומבחינת הפן רגשי -התנהגותי .
בהשוואה לילדים עם הפרעת הרטבה בלבד ילדים שאובחנו בנוסף בעלי ,ADHD יהיו בעלי סבירות גבוה יותר לחוות בהמשך חייהם מצבים של מצוקה רגשית, לחץ ,הערכה עצמי נמוכה , מופנמות ובישנות.
מהמחקרים נמצא קשר ברור בין הרטבה והפרעות פסיכולוגיות או נוירולוגיות כגוןADHD אבל עדיין לא ברור האם ביטוי אותם המאפיינים הם התוצאה או המשך של קשיים רגשים –התנהגותיים שהיו קיימים לפני בעיות ההרטבה . מחקרים הראו שנערים שהשיגו באיחור או לא הצליחו כלל לשלוט בשלפוחית השתן הראו בבגרותם סיכוי גדול יותר לבעיות רגשיות –התנהגותיות אבל המקרים לא בדקו האם קשיים אלו היו קיימים לפני הופעת בעיות ההרטבה עקב דימוי עצמי נמוך שהיה לפני תחילת ההרטבה. ממצאים הראו שהתנהגות חרדתית והפרעת חרדה יכולים להיות סיבה וגורם להפרעת ההרטבה בגיל הצעיר והבוגר יותר עקב פגיעה של שליטה מותאמת בשרירים.
לסיכום מהתוצאות של המחקר הזה אפשר להבין מספר דברים אותם אתמצת:
- את המשמעות הן של האבחנה הנכונה והן של הטיפול המותאם להרטבה ראשונית.
- נמצא פוטנציאל חזק בקשר בין תופעת ההרטבה להתנהגויות ,תכונות אישיותיות , הפרעות רגשיות-נפשיות, הפרעת קשב וריכוז שעתידים להיות מאובחנים.
- כמו כן, עולה מהממצאים שיתכן שיש קשר לטיב התפקוד ההורי הלא מותאם בפן הסמכותי או הורות חרדתית בהתפתחות ההרטבה בגיל הרך (גיל 3).
- הממצאים השונים שעלו במחקר זה ואחרים שקראתי מעידים שקשיים רגשיים, התנהגותיים , מצבי מצוקה , יכולים להופיע כתוצאה של הפרעה בהרטבה, שיוביל לתוצאה של ערך עצמי ירוד הקשור להרטבה. מצבים אלו מעלים בילד או נער את הסיכון למצביים רגשיים לא יציבים, דכדוך ואפילו סימפטומים של דיכאון. עלתה האפשרות שחלק מהקשיים האלו היו קיימים לפני הופעת הפרעת ההרטבה , שמקבלת ביטוי מוחצן יותר אצל ילדים שהיה להם נטייה קודמת לרגישות ופגיעות .
ההמלצה שלי לאור כל הנכתב זה לפני הכל יש לפנות לרופא אורולוג המתמחה בנושא ולנוירולוג או פסיכיאטר לאבחנה מבדלת לסיבת ההרטבה ורק לאחר מזה ניתן לעשות התערבות בפן הסנסו – מוטורי, רגשי ,התנהגותי.
Predictors and Outcomes of Childhood Primary Enuresis
Kessel, E. M., Allmann, A. E., Goldstein, B. L., Finsaas, M., Dougherty, L. R., Bufferd, S. J., … & Klein, D. N. (2017). Predictors and Outcomes of Childhood Primary Enuresis. Journal of the American. Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(3), 250-257
