המוח שלנו מתפקד כמערכת גדולה מרכזית שבתוכה מאוכלסות מערכות אחרות, מערכת הרגשית (מע"ר הלימבית) אחראית על התחושות, הכרחית להתפתחות ומשמעות החיים כבני אדם. היא חלק ממערכת העצבים, מעורבת ברגשות, מוטיבציה, זיכרון, למידה, וויסות רגשות-רגשית-חברתית. בתפקידיה גם פעולות אחזקה שונות ומווסתת את חום הגוף, לחץ דם, סוכר. אחראית על הישרדותנו כתפקיד קדום אבולוציוני מבוסס על אותם צרכים קיומיים של הגנה, אוכל ומין. מערכת הרגשית-הלימבית פועלת באופן לא מודע רגשי וקוגניטיבי, יצרית ואימפולסיבית שמגיעה להחלטות במהרה. חלק מאותה מערכת נמצאת באונה המצחית (פרונטאלית). מערכת זו אחראית על יכולת תפיסה של /פרשנות של מצבים חיובי או שלילי, מענג או כואב .תפיסות שליליות הרווחות בחשיבה של אנשים משפיעה על ההחלטות שלנו וזה יכול להיות מסוכן עבורנו. מודעות, מאפשרת התערבות בתהליך הפרשנות כדרך לנטרל או ליצור קשרים נוירולוגים חלופיים מיטביים יותר שיובילו לרגשות חיוביים ובהתאם להתנהגויות.
אנשים/ילדים עם קשיים התפתחותיים קוגניטיביים, פסיכולוגים , נוירולוגים, לצורך הדוגמה ילדים עם הפרעת קשב וריכוז מראים חוסר תפקוד באזור זה של המוח (אונה מצחית), אשר בו מתפתחים התפקודים הניהוליים.
הערה חשובה! תיאור של מאפיינים לפי מקרים אינם מהווים הבחנה ואבחון רפואי
אם בקרבכם ילדים או מבוגרים יש לפנות לרופא מומחה בתחום : פסיכיאטר או נוירולוג להבחנה מבדלת.
מה הם תפקודים ניהוליים?
הם אוסף מיומנויות חשיבתיות (קוגניטיביות )גבוהות אשר מאפשרות שליטה ובקרה על התנהגות, מחשבה ורגש ובכך מסייעים להשגת מטרות שונות. תפקודים אלה נדרשים לפעילות קוגניטיבית הבאה לידי ביטוי ביום יום ודורשת שילוב של כמה מיומנויות: עיכוב תגובה ( אינהיבציה ), זכרון עבודה, מיקוד, קשב , ארגון, שליטה רגשית, יוזמה, גמישות מחשבתית, יכולת להתמודד עם מעברים/שינויים , התמדה ,ארגון, תכנון, הערכת זמן, פתרון בעיות, הסקת מסקנות ובקרה ועוד….
תפקודים ניהוליים הם כמו מנהל במגדל פיקוח בשדה התעופה אחראי לנווט ולכוון אל מאות המטוסים שממריאים ונוחתים בצורה בטוחה ,מאורגנת ומדויקת. התפקודים הניהוליים כפי שמנהל מגדל הפיקוח האחראים על הפיכת המחשבות למעשים אשר כוללים את התכנון, הארגון והביצוע של פעילויות.
דוגמאות של תפקודים ניהוליים והביטים שלהם שהופיעו ביליד עם קשב וריכוז באופנים שונים, אך לא רק בבעלי הפרעת קשב וריכוז.
- ניהול עצמיותכנון מתבטאים בכל פעילות יומית, שבה מעורבים תכנון, ארגון וביצוע, כלומר, כמעט בכל תחומי החיים. ניהול עצמי הינו היכולת לנהל את עצמי, לקחת אחראיות \ לקחת כל מה שנידרש להיום לעשייה ותפקוד תקין בבית הספר \צהרון או חוגים. ילדים עם קשב וריכוז מצביעים על קשיים בתפקודים הניהוליים שלהם. מכאן שיתכן ויראו קשיים בפעילויות, מטלות ומשימות הדורשות התארגנות אישית וניהול עצמי. זו הסיבה שסידור הילקוט, סידור החדר, ללכת להתקלח ולשים כל דבר במקום , להגיד שבוע מראש על יום מטלה, משימה אירוע ההולך להגיע ולא רק להגיד באותו בוקר רגע לפני היציאה למערכת. הקשיים הניהוליים עשויים להציג בעיות בתחום הניהול העצמי. לכן, קשה להם לתכנן, לארגן ולבצע עם אסרטיביות.שליטה עצמית, בקרה, ויסות רגשי – ויסות מצבי רוח
המשאב הפנימי החשוב ויקר שיש לנו, ששומר על הבריאות הפיזית ונפשית. המסוגלות לשמור על עוצמות התגובה ,למצא כוחות בלי להתפרץ במצבים מאתגרים. זה להשתמש באותם חוזקות פנימיים כדי שאמירות פוגעניות או מצבים מאתגרים לא ישפיעו על מצבי הרוח. כדוגמת בקשת עזרה ברגע הנכון לפני שמישהו יבכה, דוגמא נוספת לעמוד מול חבר מציק ,ולהעמידו במקום ולראות שליטה מעורבת עם שליטה. זה לצחוק עם החברה כאשר טעיתי במשחק או כאשר לא מסרו לי את כדור זה להרגיש בטוח ולא פגיעה היכולת לכעוס, להתעצבן (חשוב לפתח את סוג הרגשות האלו) ולעצור לנשימות ואחיזת ידיים, לארגן את המחשבות ולתת פרשנות חדשה למחשבה שלילית שללא ספק היתה גוררת לאלימות.
- תכנון:
-תכנון זמן. הם מתקשים מאוד לתכנן את זמנם על פי אופי המשימה או בהקשר לשגרת היום .הם יכולים להקדיש הרבה זמן למשחק ולשכוח את החובות העיקריות/ שיעורי בית ,עד שהם מבינים שאיחרו לבצע את הפעילויות שעמדו בתוכנית היומית המתוזמנת. מקרה שכיח מאוד ותוצאות חמורות של תכנון הזמן מתבטאת בזמן הצגת הערכה. במקרים אלה מקובל לענות על הנקודה הראשונה, להפסיד זמן על משהו וכאשר המועד האחרון הגיע, הם לא יוכלו לענות על נקודות אחרות.
-תכנון לאחריות ילדים אך לא רק בעלי לקות בתכנון לאחריות לאלה יש בעיות בארגון של כל הפעילויות ומשימות היומיומית. לדוגמה, אם יש להם מספר משימות, הם לא מצליחים לעשות סדרי עדיפויות, לא מצליחים לבדם לדרג אותם פעילויות ומשימות על פי דירוג חשיבות.
- הארגון
-דיבור לא מאורגן/ לא ברור. ייתכן שילדים/אנשים בעלי ADHD שבמצב נתון דורש להסביר /לתאר אירוע/חוויה /משחק או כשהם מדברים, ניכר קושי ביכולת ארגן את דבריהם בציר זמן רציף ,ממוקד של התחלה אמצע וסוף. מנגד השיחה שלהם מאוד קופצנית , בתוך ציר זמן לא ברור ואסוציאציות, שמתעוררות מתוך ההסבר וכך ידברו על נושא אחר ללא שום קשר לנושא הראשוני. למקשיב יהיה מאוד קשה לעקוב ולהבין על מה מדובר מה שיכול לגרום למצבים לא נעימים באינטראקציה . כפועל יוצא אני מקשרת את תתי הנושאים ומבדילה ביניהם, כאן ראינו את הקושי בארגון מחשבתי, להפוך את החוויה למשפט / סיפור שיהיה ברור להבנה לאחר ולא סיפור שמתחיל מהמצע כפי שמתרגשת. הצפה של רגשות ותחושות ,עודף גירויים מביא את המוח לאי שקט, כפי שאמרתי קפיצה מהירה בין נושאים תוך כדי דיבור או פעילויות כי נוצר עומס קוגניטיבי/מחשבתי, .
-עקב עומס החוויות היום יומיות יהיה להם קשה להכיל את העוצמות וכך הקופצניות בדיבור או תנועה יכול להיות רמז לחששות, דאגות, חרדה ,דאגות
-ארגון של הסביבה . הקשיים בניהול עצמי משפיעים ופוגעים ביכולת שלהם לארגן את הסביבה בה הם נמצאים הן אם בגן, בית ספר, חדר, שולחן עבודה. לדוגמה, בזמן הכנה שיעורי בית, הם לא מביאים את כל הציוד הנדרש, כגון: ספר, מחברת , קלמר בקבוק מים עם כל הציוד. העדר הציוד הנחוץ למשימה יגרום להם הסחות דעת מרובות והם יקומו הרבה פעמים. מכאן שהלמידה באותם רגעים אינה יעילה . מאותה סיבה, החדר שלו נשאר מבולגן גם לאחר השתדלות לסדר עקב קושי בתפיסה במוחו ויכולת ביצוע ירוד.
-ארגון כספים. בהמשך לנתונים הקודמים עניין הבנה של ערך הכסף, התנהלותם יכול להתאפיין במספר דרכים. 1-בסידור שטרות ומטבעות בתוך תיק , 2- ערכה של סכום הכסף בהתאם לסכום הנדרש לשלם. בדיקה של קבלת עודף שלאחר קניה 3– יכולת לארגן את ערך הקניות ולאחר מזה לארוך את אומדן סכום הפרטים כדי לדמות לכסף שיידרש לקחת עימו. תוך הבנה שברגע קניה הכסף שהיה (השלם) אינו חוזר. במקרה של ילדים/אנשים בעלי ADHD תוך כדי משחק הן בבית/, גן/,בית ספר/ קליניקה.
-בדיקה של עודף .לפני העודף יש לעשות בדיקה של ערך הסכום שדרש לשלם .הקושי בסדר ,ארגון והאימפולסיביות יגרמו להם קושי לארגן את הכסף שניתן להם, כך שסביר להניח, הם יבזבזו את כל הכסף על דחף אחד. - מעקב אחרי הוראות יש להם קושי רב לעבוד לבד, בעקבות קושי בארגון. ייתכן שזיכרון העבודה לא מתפקד ביעילות לכן כרטיסיות ניווט הן מענה שנותן הכוונה ונווט בתוך המשימה באופן עצמאי מה שימנה את חוסר עשיה של שיעורי הבית ומטלות .
- זיכרון –לטווח הקצר וארוך ,סוגי זיכרון שונים
יש לדעת מהם תהליכים , דברים שעברתי ולהשתמש במידע שמאחסן בכל מיני דרכים כדי להגיע או להימנע מדבר דומה. התנועתיות, המוסכות יכולים להיות גורם שיקשה על הילד לעקוב אחרי הסבר, או תהליך עבודה שמימנו אפשר יהיה להפיק מסכנות ולצמצם זמן עבודה. עקב כך נידרש חזרות רבו שלעיתים מלווים בתסכול. - קבלת החלטות
-כפי שנאמר הקושי שמופיע לעיתים בהבנת סדרי עדיפויות ,ודירוג של משימות על פי חשיבותם, ישפיעו משמעותית על החלטות. לעיתים החיסרון שיש להם לתת עדיפות בהיררכיה ומועבר לקושי בקבלת ההחלטות, היוצר חוסר עקביות וחילופי דעות גדולים.
-הבחנה בין עיקר ותפל. יש צורך לקחת החלטה על פי סדר עדיפויות שמקדם מטרה בצורה מושכלת. יכולת ההבנה מה חשוב יותר לעשות, אם במשימה בקריאה אז חיפוש של משפט או מילה מפתח, לדעת לבודד מה שמסיח את המחשבה מי המטרה העיקרית .לדעת שבין רשימה ארוכה של שאלות והוראות ,רגע אחד של מחשבה יאפשר לי להשקיע זמן , מאמץ בצורה הנכונה ולא בדברים משניים שלא תורמים להצלחה.
-מיקוד במשימה אחת כל פעם. יכול להתפרש כיכולת או קושי .האם לעבור מדבר לדבר זה קושי או האם להתנתק ,ולא לעשות מספר דברים בו זמנים. יש המסוגלים לעשות מספר דברים בו זמנית בצורה טובה אבל יש כאלו שלא יפיקו תועלת מאף אחד. בין שתיים-שלוש מולטי-טסקינג, זו תכונה שדורשת מיומנות ובקרה אישית מתי כן ומתי לא להשתמש ביכולת הזאת. - פיתרון בעיות , גמישות מחשבתית
- היכולת להתמודד עם מצבים שלא היו מתוכננים, מעברים בין שיעורים. כל מעבר יכול להיות קשה עבורם. לאסוף כוחות כדי להתמודד עם הלא ידוע, שאין היום חבר כי הוא הלך לחוג והילד מתקשר לילד אחר ולא כועס ומתוסכל על העולם. להיות לא רק פתוח למצבים חדשים אלה גם ליזום אותם. לחפש דרך לצאת ממצב לא צפוי מראש חזק ובשליטה על הרגשות. לחפש מאכל אחר כי נגמר מה שאהבתי. הגמישות ויכולת פיתרון בעיות הולכות יחד עם קושי ונוקשות להתגבר.
- דחייה ל…מחר אחר כ….,עוד מעט, עוד רגע עוד תכנית….. הם מתקשים להתחיל משימה, פעילות, או מטלה שמחויבים לעשות. כל שינוי , כל מעבר דורש ניתוק ממצב קיים למצב חדש, דורש התכוננות/תכנון, הבנה מה נידרש, התגייסות למען אותה מטלה ומצב שלא תמיד ברור מה היא. העניין מוביל למערכת יחסים מתוחה ומלאה ביקורת בין הילד למבוגרים. בקרב המבוגרים/הורים יש חזרתיות רבה על הבקשה. עקשנות שמלחיצה לעיתים ומביאה לנעילה, נוקשות מצד הילד שלא משתף פעולה. תופעה זו שכיחה בין מבוגרים במערכת בין אישית בעבודה או בחיי המשפחה.
הסטה מאוחרת . קשור לדחייה איך יש קו דק מפריד. זה לא לדחות זה להפך, להחליט להתחיל כאן ועכשיו ,את המשימה. מרבית הילדים היו מתחילים את המשימה אבל כל דבר אחר העומד לפניהם עלול להוות הסכת דעת וגירוי לעקב אחריו. יש מאבק פנימי בין כוחות עכשיו או אחר כך שאני לא יפסיד .כאן יש מוטיבציה לעשייה מה שלא קורה בדחייה והוא גורם להסחה שמושכת עוד רגע. - מוטיבציה:
ילדים המראים חוסר מוטיבציה בעשייה , לא מראים יוזמה או רצון אישי לחקור , ללמוד. לא מראים סקרנות לדברים מורכבים מעט ומעדיפים את המשחק החופשי, מתנגדים ,כועסים, מתווכחים ,בורחים, כאשר יש דרישה או צורך לבצע משימה הדורשת אתגר מחשבתי. לא מדובר באירוע בודד או ברגע שמראים/לומדים משהו חדש. מדובר במגמה לאורך זמן, איזה מאפיין התנהגותי שלרוב מזוהה ומוגדר בטעות כעצלנות. אז ,זה הזמן להאיר בהרבה אור את הערפל סביב העניין. ולהדגיש שאין ילד עצלן!!!! יש ילד שלא יכול, שלא יודע, שלא יודע כי מוחו לא מכיר משהו אחר כדי לשוות ולהסביר לנו מה לא בסדר. ילדים מטבעם הם סקרנים, מלאי מוטיבציה ללמידה, חוקרים, מדענים, ממציאים היוזמים ומתנסים . הצורך הזה הוא חלק מההתפתחות וטמון באבולוציה אלה אם כן משהו מפריע . תפקידינו כהורים, אנשי חינוך וטיפול זה לעצור לבדוק מה קורה ולמה זה קורה שילד נמנע ,לא יוזם ,מתכנס בתוכו או ניראה נוקשה ,עצבני, או הופך ל'ליצן הכיתה בין רגע". באופן כללי, הם לא מרגישים או מראים התלהבות לבצע משימות הדורשות מאמץ של חשיבה ועשייה ממושכת ללא תגמול . ניתן לראות ולשמוע לא פעם את הוויכוח הפנימי וחיצונית של הילד/אדם בהקשר לעצמו מול אותם משימות "מאתגרות" בתפיסותיהם הסובייקטיבית .הנושא המתסכל את ההורים זה ההשוואה בין המצבים המוגדים שהילד מראה שמצד אחד בורח וכועס ולא מסוגל איך מנגד ישנם משימות/פעילויות רצוניות לרוב שהילד מסוגל לראות איפוק ושמירה על מוטיבציה גבוה לאורך זמן כאשר נמצא מול משימה המקנה סיפוק או משוב מידי הגורם לעונג לדוגמה כל משחקי המחשב ואפליקציות בניידים .בעזרת העלאת המודעות בילד ובהוריו, עם תרגול וכלים מותאמים כל קושי יהפוך לחיוך . מתוך מודעות ועשייה הפאסימיות תתחלף לאופטימיות, זיהוי החוזקות שבעזרתן נוכל לקדם את הקשיים בתפקוד ,התמדה ,שיתוף פעולה , אמונה אלו המרכיבים של תהליך העבודה ממוקד בילד ובמשפחתו.
כאשר הילד מראה את המאפיינים שצוינו לעיל בתחילה ,הילד מוגדר על ידי רופאים בהגדרתו ואין פרשנות. ההבחנה מבדלת חשובה כי מאפיינים התנהגותיים עלולים להראות דומים אבל מקורם שונה, לכן , חשוב מאוד להבדיל ביניהם על מנת להגיע לעזרה/טיפול הטוב ביותר עבורו ולתת כלים למשפחתו.
מקורות
Barkley, R.A (1 997b). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94.
Barkley, R.A. (2001). The executive functions and self-regulation: An evolutionary neuropsychological perspective. Neuropsychology, 11, 1-28.
Barkley, R.A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Barkley, R.A., Edwards,G., Laneri, M., Fletcher, K., & Metevia
Welsh, M.C., Pennington, B.F., & Groisser, D.B. (1991). A normative-developmental study of executive function: A window on prefrontal function in children. Developmental Neuropsychology, 7, 131-149.
אולי יעניין אתכם עוד מאמרים בנושא:
הפרעת קשב וריכוז, ויסות חושי, לקויות למידה בהקשר לתפקודים ניהוליים EF
אימון למוח, תפקודים ניהוליים – הקשר בין תורשה או סביבה
