הפרעת קשב וריכוז, ויסות חושי, לקויות למידה בהקשר לתפקודים ניהוליים EF

תפקודים ניהוליים נקראים בפן המקצועי  (EF  Executive Functions) – קובץ של מיומנויות קוגניטיביות (שכליות) אשר אחראים על מגוון רחב של התנהגויות המאפשרות לנו בקרה, שליטה על מעשינו, יכולת לקשר בין חוויות המתרחשות בהווה לעומת אחרות שהתרחשו בעבר, והשלכותיהם בעתיד. הם אחראים על היכולת שלנו לתכנן ולפתור בעיות, להיות מאורגנים בכל תפקודיי החיים שלנו בפן המוטורי, הקוגניטיבי והרגשי. מאפשרים לנו גמישות מחשבתית, יכולות פיתוח ובקרה עצמית, עיבוד-וויסות רגשי- תחושתי. בעזרתם אנו מסוגלים להתמודד עם האתגרים השונים שאינם חלק מהשגרה היומית (התמודדויות/ אתגרים חדשים ומורכבים יותר).

אותם תפקודים ניהוליים (EF) מתפתחים ברצף של שלבים הקשורים אחד בשני ומאפשרים לאדם לרכוש עוד מיומנויות מהרגע שהוא נולד ועד בגרותו סביב גיל 18 ואפילו אחרי. כך קורה בכלל המיומנויות של האדם, בשרשרת האבולוציה והגדילה האישית של האדם יש בהם רכישה של מיומנויות על בסיס התנסויות, למידה מתוך ניסוי וטעייה ,חידוד וחיזוק תפקודים לקראת השלבים המתקדמים יותר גם בפן המוטורי, הפיזיולוגי, השכלי, הרגשי וההתנהגותי. כולם ביחד הם חלק מהתהליך ההתפתחותי.

המוח האנושי מחולק לאזורים שונים הבנויים מרשתות עצביות (נוירונים- תאי עצב)  המקושרים היטב ביניהם ברשת קשרים סנפטיים. החיבורים העצביים (אותם קשרים) הם אלו האחראים על כל התפקודים שלנו- המוטורי, קוגניטיבי (יכולות חשיבה), שפה, הבנה  מצבים, זיכרון, קליטה ואחסון מידה, שליפה, רגשות ועוד. בחלק הקדמי של המוח נמצא – הקורטקס הקדם מצחי (פרה-פרונטלי (PFC– נמצא האזור האחראי על בקרה של חלק גדול מהתפקודים הניהוליים ויכולות הקשב והריכוז. למעשה לאיזור הזה חשיבות עליונה על בקרה ובחירה. לקיחת החלטות חשובות שמשפיעות על חיינו.

מה ומי הם תפקודים ניהוליים:

• יכולת סדר ,תכנון ,התארגנות .
• פתרון בעיות.
• זיכרון עבודה מילולי וחזותי, (קליטה ועיבוד מידע לזיכרון משמעותי) .
• גמישות מחשבתית.
• יכולת וויסות תחושתי ורגשי (איפוק, אימפולסיביות).
• תכנון תגובה.
• יכולת רכישת כללים, הרגלים ,חוקים.
• יזמות ועכבה של פעולות.
• קשב סלקטיבי וקשב מתמשך.
• בקרה ושליטה עצמית (ניהול עצמי כגון: ניהול זמנים, סבלנות)
• שליטה בגירויים שמסיחים את הדעת (מיקוד, שימור והעברת קשב בין משימות(.
• מוטיבציה. הצבת מטרות ויעדים. הצבת סדרי עדיפויות
• התמודדות עם מעברים ושינויים.
• הבחנה לפרטים (סריקה חזותית).
• שינויי דפוסי התנהגות-הרגלים.
• תכנון ופיתוח של אסטרטגיות , תהליכי עבודה ,התמודדות יעילים.
• ויסות הערנות, שימור המאמץ ומהירות התגובה בצורה מתמשכת.
• חשיבה מופשטת.

למעשה ניתן לסכם את כל רשימת המאפיינים האלו בשבע פעולות בסיסיות בלבד:

1- ארגון, סדר ותכנון, 2- יזום, 3- התמדה- מוטיבציה, 4- עיכוב-עכבה ושינוי כיוון חשיבה, 5- ניהול עצמי, 6- פתרון בעיות וקבלת החלטות, 7- ויסות ושליטה רגשית, תחושתית, התנהגותית (אימפולסיביות). התפקודים הניהוליים קשורים לויסות הרגשי, התחושתי, מיומנויות חברתיות ולימודיות, יחסים בין אישיים, זוגיות, ותעסוקה (יחסים בעבודה).

במה עוזרים לנו תפקודים ניהוליים:

בעזרת התפקודים הניהוליים אנחנו יכולים לתפקד ביעילות ובהצלחה בחיים, בלימודים, ביחסים בחברה, בעבודה ובמערכות יחסים. הם נחוצים לנו כדי להתמודד עם מצבים חדשים, מאתגרים שלא התנסינו קודם לכן ואין לנו סכמת פעולה מוקדמת. מכאן שאנו נדרשים להגיב בצורה חדשה על מנת להשיג את המטרה בזיכרון העבודה. אותם תפקודים מאפשרים לנו לשמור ולאסוף מידע למשך זמן קצר, וכך להרחיב את מאגר אפשרויות התגובה מתוך התנסויות קודמות להשגת מטרות ופתרון בעיות. כמו כן הם עוזרים לנו להתגבר על נטייה לאימפולסיביות במצבים מאתגרים ומתסכלים. לעכב התנהגויות אוטומטיות שפוגעות ביכולת שלנו להשיג באופן מיטבי את המטרות. לגלות יכולת גמישות, שינוי דפוסי התנהגות, וויסות התגובות הרגשיות והתחושתיות בהתאם לנסיבות המשתנות סביבנו תוך כדי שמירה על רמת הערנות וביצועים אחידים וממושכים.

למעשה אפשר להשתמש במטאפורה ולהשוות את התפקודים הניהוליים למנהל בעבודה, מאמן כדורגל או למנצח על סימפוניה שבאחריותו לגרום לתפקוד מושלם והצלחת על כל צוות הנגינה. אותו אדם אחראי, תפקידו  לעמוד אל  מול כל אחד  מהעובדים ,שחקנים או נגנים הממלאים תפקיד אחר ולגרום להם על ידי תמרון והשתלבות נכונה בתוך התהליך, להגיע לתוצאה מיטבית.

תפקודים ניהוליים – איך זה בה לידי ביטוי בחיים:

אתן דוגמה בחיים של כל משפחה, זוג הורים וילד. אבא ואמא מתעוררים בבוקר, עליהם להתארגן ליציאה לעבודה ויש להעיר את הילד להתארגן ליום לימודים (ילקוט, שיעורי בית, ספרים וחוברות, ארוחה, תלבושת). אחרי שהתעוררו לכל אחד מהם יש רשימת משימות לביצוע שבחלקם דומות במהותם, כגון היגיינה אישית (שירותים, אולי מקלחת,  שטיפת פנים, צחצוח שיניים), התלבשות, ארוחה קלה, לקיחת חפצים אישיים (כגון ארוחה לאמצע יום, תיק, ילקוט), יציאה מהבית בזמן למקום שאליו צריכים להגיע. נראה פשוט וטריוויאלי, ובכל זאת נשאלת השאלה איפה כאן הבעיה?

למי שתפקודיו הניהוליים עובדים היטב, לא אמורה להיות בעיה. ההורה ידע לקום בזמן, כדי להתארגן בעצמו ולהעיר את הילד, איזה סדר פעולות קודם לאחר, מבט אחד מספיק כדי לבחור את הבגד המתאים למזג האוויר ולמקום שעליו להגיע. במהרה עובר ממקלחת לחדר להלבשה ולמטבח ובאותה מהירות והבחנה מצליח לפתוח את המקרר, לבחור מה ברצונו לאכול ולהכין לדרך. בזמן הנכון ובהתאם לציפיות הוא מוכן ליציאה כדי להספיק לתפוס את האוטובוס שעובר בשעה מדויקת פעם בשעה לכיוון העבודה. ההורה השני יורד לחניה האחורית כדי לצאת עם הרכב לעבודה כאשר הבן צריך לחכות בכניסת הבית להסעה שתעבור כדי לקחת אותו לבית הספר. באותו זמן שההורים מתארגנים מצופה מהילד להתארגן באופן עצמאי, לחזור על פעילויות שגרתיות ולעשות התאמות בהתאם לשינוי המערכת השעות של בית הספר, מזג אוויר ולהיות מוכן ליציאה יחד עם הוריו.

כל זה יכול להתרחש רק בעזרת תקינותם של התפקודים הניהוליים שעליהם דיברנו. זיכרון עבודה של רצף פעולות שמאפשר לזכור מה עושים אחרי מה, סדר ,ארגון ותכנון של המעשים שלנו החל מבחירה והכנה של פרטי לבוש שעלי ללבוש, לסוג המאכלים שעלי לבחור לארוחה במיידי או לאכילה בהמשך היום. תכנון בטרם עת של זמן הקימה (ניהול עצמי) אל מול זמן יציאה בהתאם למטלות של אותו הבוקר. פתרון בעיה, איפוק וויסות רגשי ללא אימפולסיביות אל מול הכעס, בחירת אלטרנטיבה יעילה וטובה, למשל- כאשר האוטו לא מניע, השעון לא צלצל, נגמר הלחם או שלא מוצאים את הספר לשיעור הראשון של היום. הצלחתנו במשימה ה"פשוטה" של יציאה בבוקר בזמן וברוגע מהבית מתאפשר רק כאשר יש סנכרון ויעילות בתפקודים הניהוליים שלנו.

תפקודיים ניהוליים לקויים. מה קורה? איך זה בה לידי ביטוי?

ליקוים בתפקודיים הניהוליים מופיעים במידה רבה יותר אצל הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD), לקויות למידה (דיסלקציה, דיסקלקוליה), עיכוב התפתחותי. ייתכן שתפקודים ניהוליים לא יעילים יופיעו גם אצל הסובלים מדיכאון, חרדה, קשיים בתקשורת (אספרגר) והפרעות שינה, ואני יכולה עוד להוסיף שגם אצל בעליי קשיים בעיבוד וויסות חושי -רגשי. מאמר זה מתמקד בבעלי הפרעת קשב וריכוז אבל הדבר נכון במידה מסוימת ליתר האוכלוסיות שצוינו. בארקלי ((Barkley פרופסור לפסיכיאטריה טען שילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז יודעים מה לעשות אך לא יודעים איך.

כמטפלת, המטרה שלי בתהליך הטיפולי זה לא רק לדבר עם המתאמן (מטופל) על מה לעשות אלא לעזור לו ללמוד איך לעשות. המה והאיך הם על פי יכולותיו והצורך שלו כדי להשתלב בחברה.   

אצל ילדים, נוער ומבוגרים בעלי הפרעת קשב וריכוז לרוב נראה חוסר יעילות בקבלת החלטות, הדבר עלול לקחת הרבה זמן (הזמן עף/בורח). התנהגותם מתאפיינת בחוסר סדר, תכנון וארגון, מתקשים בסדרי העדיפויות של מעשיהם, מתקשים להתמיד לאורך זמן במשימה עד הגעה ליעד הרצוי.

אצל כל בעלי הפרעת קשב וריכוז רואים קשיים בתפקוד ניהולי אבל אופי הקשיים בתפקד יהיה ייחודי לכל אחד מהם:
אצל בעלי קשיים בתפקודים ניהוליים נצפה לבעיות בהתנהלות השגרה היומית, ביחסיהם עם הסביבה(חברים, בן/בת זוג, קולגות לעבודה, מורים). יש השפעה על התנהגויות בחיים ויחסים בין אישיים כגון קושי בעמידה בתור, סבלנות וסובלנות לדיבור, הקשבה, משחק או התנהגות של חבר, שיתוף פעולה, שליטה עצמית, איפוק ובקרה על מעשיהם ותגובותיהם. נצפה לא פעם לאיחורים או הגשה וביצוע דברים ברגע האחרון בגלל הקושי בתכנון וניהול עצמי והרשימה עוד ארוכה.

איך מתגברים ומשפרים  את התפקודים הניהוליים:
בזכות הפלסטיות (גמישות) של המוח ניתן לשפר את תפקודינו על ידי התנסויות, גרייה, תרגול חוזר ועקבי. המוח שלנו, מערכת העצבים שלנו מחכה לאותם התנסויות כדי לבנות ולחזק תפקודים קיימים, ובכך לייצר  קשרים  חדשים.  כמו מעבד מידע משוכלל, הוא עשיר במידע בתחומים שונים, כל התנסות כמו כל מידע חדש רק מעשירים את המידע הקיים, מחזקים ומשפרים את תחומי הידע ומקשרים ביניהם בכל תחומי החיים.

מהניסיון האישי שלי  כאדם, כאם וכאשת מקצוע, הדרך הנכונה ביותר לשיפור המצב כאשר יש קשיים בתפקודים הניהוליים זה שילוב של כמה גישות עבודה במקביל. לא מספיק לדבר על שינוי הרגלי חשיבה (הקוגניטיבי-רגשי- התנהגותי), צריך להתמודד (להסתכל על הקושי בעיניים). מכאן שדרך חוויות של תחושה, תנועה, ספורט, משחקים, מחשב ,למידה בהן המתאמן חווה את הקשיים, כישלונות, מצוקות וגם הצלחות בתוך סביבה מבוקרת ומתווכת. גם באופן פרטני או בקבוצה עם בני השווים לו או בסביבה הטבעית שלו.

המערך הטיפולי המנצח הינו הרב תחומי ורב מערכתי בו הילד, ההורים (משפחה –אחים), מערכת החינוך והמטפל עובדים ביחד בשיתוף פעולה שכולל טיפול לילד, הדרכת הורים וליווי הצוות החינוכי.

זכרו שזה לא שהם לא רוצים, הם לא יכולים למרות כל מאמציהם. יש צורך להבין שהחוויה צריכה להיות מוחשית כדי שהשינוי יגיע במהרה. לדבר "על" לרוב לא יפעיל את ה"איך" או שזה ייקח הרבה מאוד זמן, כתוצאה הילד מרגיש תסכול, כעס, תוקפנות, חוסר אמון בעצמו ובסביבה, אשמה, חוסר הצלחה, ערכת עצמית נמוכה.

איך מתבצע האימון (טיפול ) אצלי במרכז לשיפור תפקודים
במהלך הטיפול הילד מתאמן על חוויות מאתגרות שחושפות אותו לקשיים, מעלים בו את המודעות ומלמדים אותו ע"י תרחישים להתמודד מולם דרך הפעלה של אותם תפקודים ניהוליים שעליהם כבר דיברנו. הטיפולים מתבססים על אימונים פיזיו- קוגניטיבים- תחושתיים בהם יש שימוש בגישות מובילות בתחום שינוי הרגלי חשיבה רגשי-התנהגותי (CBT) ועבודה בתחום הסנסו-מוטורי. במקביל ועל פי צורך אסטרטגיות למידה, הרגלי עבודה ועוד. נעשה שימוש במשחקים טיפולים, משחקי מחשב לשיפור הקשב ובקרה עצמית (ביופידבק ואטנגו), שולחנות משחק, ציוד ומכשירי ספורט רבים, חדר סנוסלן (חדר רב חושי).

דרך האימון והמשחק אנו לומדים את חוקי המשחק, זיכרון הכללים, מפתחים את יכולות ויסות התגובות התחושתיות והרגשיות, עובדים על שליטה עצמית, איפוק, סבלנות, תכנון, בקרה עצמית. מפתחים עוגנים ועל בסיס זיכרון עבודה של חוויות קודמות. המטרה באימון זה שכל הכלים הנלמדים על בסיס התנסויות יופנמו והטמעו בתודעה של המתאמן ויעשה שימוש בסביבה הטבעית שלו (בית, חברה, גן, בית ספר) על ידי הפעלה של אותו קול פנימי (השוטר הפנימי) ללא תלות בהנחייה וליווי של המטפל.    

אפשר לומר שבאמצעות התהליך הטיפולי הרב תחומי שפורט, יש ארגון מחודש של כל התפקודים הן בפן הנוירו –פיזיולוגי (הסנסו –מוטורי), והן הנוירו-קוגניטיבי (תפקודים ניהוליים), הרגשי –התנהגותי , הלמידה.

.

אולי יעניין אתכם עוד מאמרים בנושא:
אימון למוח, תפקודיים ניהוליים הקשר בין  תורשה או סביבה
תפקודים ניהוליים, המערכת הרגשית (מע'ר הלימבית) והקשב וריכוז  והקשר ביניהם

 

התרגיל מתמקד ב- ויסות /שליטה  עצמית  -אינהיביציה
קשר עין לשותף ,ויסות עצמי והתאמתו לאחר גמישות לקבלת היכולות של האחר תכנון ,בקרה ,איפוק. במקביל יש חיזוק לשירי העיניים, וחיזוק היציבה /חגורת הכפיים

התרגיל מתמקד ב- ויסות /שליטה עצמית -אינהיביציה/ באתם לעצמו ודרישות התרגל ,שליטה באימפולסיביות שיtפשר אפס טעויות. תכנון, ארגון בקרה עצמית, זיכרון, גמישות מחשבתי והתמודדות אם מעברים רציפים ופיתרון בעיות. מוטיבציה להמשיך לעבוד בצורה מיטבית ולהשאר קשוב וממוקד מטרה למרות החזרתיות שעלולה לדרום "שיעמום".